СПОРТЕН КЛУБ ЗА ИНТЕГРАЦИЯ - ПИРАНИТЕ

ВСЕКИ ЖЕЛАЕЩ ДА СТАНЕ НАШ ЧЛЕН, МОЖЕ ПРЕДВАРИТЕЛНО ДА ГО  ПОПЪЛНИ КАТО ИЗТЕГЛИ ФОРМУЛЯРА ОТ   ТУК 

С П О Р Т Е Н К Л У Б З А И Н Т Е Г Р А Ц И Я „П И Р А Н И Т Е”

К А Р Т О Н З А Ч Л Е Н С Т В О №………..

1. ……………………………………………………………………………………...........

/име/ /презиме/ /фамилия/

2. ЕГН: …………………….. ЛК №:…….….…………… изд. на:………………..........

3. Телефон/JSM .………………………………………………………….........................

4. E-mail/SKYPE: ………………………………………....................................................

5. Роден в гр. /с./ ……………………………………….....................................................

6. Настоящ адрес:………………………………………………………………………...

7. П.К.: ……………….. Община: ……………………………….....................................

8. % загубена работоспособност: …………………………………………....................

9. № и дата на телковото решение: ……………………...............................................

10. Срок на валидност ……………………….................................................................

11. Други заболявания: …………………………………………………………..............

12. Работи в:…………………………………… Студент……… Не работи…………..

13. Образование: ………………………………………......................................................

14. Специалност: ………………………………………………….....................................

15. Чужди езици: ……………………………………………………................................

16. Компютърни умения: …………………………………………….............................

17. Видове спорт с които се занимавате: …………………………………………….....

18. Забележка: ………………………………………………………................................

Председател:

/ подпис и печат /